Un bilan complet du couple doit être réalisé avant de démarrer un traitement de stimulation de l'ovulation.

Chez la femme :

Interrogatoire sur les antécédents gynéco-obstétricaux, les antécédents familiaux, l'histoire nutritionnelle, les habitus (tabac, alcool, médicaments).

Un examen clinique avec mesure du BMI.

Une échographie (afin d'étudier la réserve ovarienne et de rechercher un syndrome des ovaires polykystiques).

Un bilan hormonal réalisé au 2ème ou 3ème jour du cycle si possible avec dosage de LH, FSH, Œstradiol, Prolactine, 17 OH Progestérone, Testostérone, TSH (et parfois AMH).

Une hystérosalpingographie.

Chez l'homme :

Un examen clinique avec interrogatoire (habitus tabac, alcool, antécédents) et un spermogramme sont nécessaires.

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L'utilisation se fait habituellement en première intention avec le traitement oral Citrate de Clomiphène par voie orale (Clomid® ou Pergotime®) et , en cas d'échec , avec les Gonadotrophines par

voie sous-cutanée (FSH recombinante Gonal F® ou Puregon®, FSH urinaire Fostimon® ou HMG = FSH + LH urinaire Menopur®).

La surveillance de l'ovulation est appelée monitorage :

Elle consiste au suivi des dosages hormonaux sanguins (Œstradiol, LH, progestérone) et des échographies par voie vaginale , qui permettent d'évaluer le nombre et la maturité des follicules ovariens.

Ce monitorage permet d'adapter la dose de stimulation et de programmer le déclenchement de l'ovulation (HCG 5000® ou Ovitrelle®).

On considère que le moment optimal pour avoir des rapports est le jour du déclenchement de l'ovulation et les 2 jours suivants.

Un contrôle de l'interface glaire-sperme par analyse du test post-coïtal ou test de HUNHER peut être proposé.

Un soutien de la phase post ovulatoire (dite phase lutéale) par de la progestérone (Duphaston®, Utrogestan®) est souvent administré.

En l'absence de règles 18 jours après le déclenchement de l'ovulation, un test de grossesse sanguin est réalisé.

Si la stimulation est excessive (> 3follicules matures en échographie), le cycle doit être interrompu et une abstinence sexuelle proposée pour éviter le risque de grossesse multiple.

La dystrophie ovarienne micropolykystique ou SOPK

Le syndrome des ovaires polykystiques est la pathologie la plus fréquente de la femme en période d'activité génitale (5 à 10% des patientes) et se trouve à la frontière de l'endocrinologie et de la gynécologie.

Certaines patientes consultent avec un tableau de présentation classique (hyper androgénie, anovulation et syndrome métabolique avec insulinorésistance), d'autres consultent avec une forme incomplète présentant un des signes de la triade précédemment décrite mais isolé (hirsutisme ou spanioménorrhée).

Chez d'autres enfin il n'y a aucun signe clinique évocateur mais un tableau échographique typique (hypertrophie du stroma, volume >11 ml et répartition périphérique des follicules) le plus souvent révélé lors d'un bilan d'infertilité.

Le citrate de Clomiphène (CC), utilisé classiquement en première intention, permet d'obtenir environ 70% d'ovulations, mais seulement 30% de grossesses.

La dose initiale utilisée est de 50 mg soit 1 cp par jour pendant 5

jours de J4 à J8 le plus souvent avec augmentation progressive des doses si nécessaire.

Ce traitement nécessite, au moins sur le premier cycle, une surveillance échographique, hormonale et une étude de la glaire afin d'éviter d'utiliser à mauvais escient une thérapeutique souvent efficace (dose insuffisante, réponse multi folliculaire ou effet anti-glaire du CC).

Les traitements insulino-sensibilisateurs dont le chef de file est la metformine (Glucophage®, Stagid®), ont été proposés comme thérapeutique dans les SOPK à la posologie habituelle de 500 mg 3 fois par jour avec augmentation progressive des doses.

La prise en charge diététique, l'augmentation de l'activité physique sont également associées avec une amélioration de l'ovulation.

L'arrêt du tabac est un facteur bénéfique sur la qualité de l'ovulation et l'implantation.

L'utilisation des gonadotrophines à faibles doses est proposée dans un deuxième temps après échec des thérapeutiques précédemment citées.

La prise en charge des aménorrhées
hypothalamo-hypophysaires par pompe à GnRH

La pulsatilité des hormones hypothalamiques est nécessaire pour entraîner une sécrétion des hormones hypophysaires FSH et LH et une sécrétion des hormones périphériques Œtradiol et Progestérone.

En cas de stress, de pathologie nutritionnelle (maigreur, anorexie mentale ou sélectivité alimentaire), d'insuffisance hypophysaire acquise (post-chirurgicale ou radiothérapique) ou constitutionnelle (Syndrome de Kalman), on peut retrouver une absence de règles (aménorrhée) et une anovulation.

L'utilisation d'une pompe à GnRH par voie sous-cutanée permet de traiter de façon pulsatile par le GnRH et de relancer physiologiquement l'ovulation.

Un monitorage de ces cycles avec la pompe est nécessaire pour confirmer son efficacité et cibler les rapports sexuels.